Istanza da inoltrare al Protocollo Generale improrogabilmente entro trenta giorni dalla data fissata per lo svolgimento della manifestazione.
Prot. N._______________________ lì ,_______________________
Al Signor Sindaco del Comune di Aci Catena
Servizio Sport, Turismo e Spettacolo
Oggetto: Richiesta autorizzazione svolgimento manifestazione ed utilizzo attrezzature.
_ l _ sottoscritt_ ______________________ _____________________________
nat_ a ________________________________________ il _____________________________
residente in ___________________________ via _____________________________ n. ____
tel. ___________________________________ fax. __________________________________
in qualità di ________________________________ del ________________________________
con sede in ____________________________ via ______________________________ n._____
(allega copia dello statuto associativo: si no )
CHIEDE
alla S.V. l’autorizzazione alla svolgimento della manifestazione:
________________________________________________________________________________
Descrizione della manifestazione: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
da svolgersi in data ______________________________________________________________
dalle ore _______________ alle ore___________________
presso __________________________________________________________________________
previsione pubblico presente_________________________;
Per la realizzazione della suddetta manifestazione si richiede inoltre l’utilizzo di:
· Palco Modulare
· Sedie in plastica rigida n. __________
· Transenne n. __________
· Autobotte
· Punto luce
DICHIARA
La piena assunzione della responsabilità civile e degli obblighi previsti dal “Regolamento per la disciplina dell’utilizzo dei beni mobili e/o attrezzature di proprietà comunale da parte di soggetti terzi” approvato con Deliberazione C.C. n. 4 del 23/02/2010.
L’impegno a produrre, entro e non oltre il termine di 5 giorni dalla data di avvenuta autorizzazione della presente istanza, pena il venir meno della autorizzazione stessa:
Polizza Assicurativa per eventuali danni o infortuni a persone o cose che si dovessero verificare durante lo svolgimento della manifestazione.
Dichiarazione di assunzione responsabilità per i danni rientranti nei limiti di franchiggia previsti dalla polizza assicurativa;
Permesso SIAE attinente la manifestazione;
Assicurazione ENPALS o altra specifica relativa ai partecipanti alla manifestazione;
Esonera l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità per eventuali danni o infortuni a persone o cose che si dovessero verificare durante lo svolgimento della manifestazione.
Rimane a carico del Comitato Organizzatore della Manifestazione ogni ulteriore onere attinente lo svolgimento della Manifestazione autorizzata.
Firma
_____________
N.B. – Si allega alla presente copia non autenticata di idoneo documento di riconoscimento.
Visto accettazione istanza: L’Amministrazione __________________________________
Nulla osta all’utilizzo delle seguenti attrezzature:
· Palco Modulare
· Sedie in plastica rigida n. __________
· Transenne n. __________
· Autobotte
· Punto luce
Il Responsabile della gestione attrezzature
__________________________